退（抵）税申请表
金额单位：元，至角分
申请人名称
纳税人□ 扣缴义务人□
纳税人名称
统一社会信用代码 （纳税人识别号）
联系人姓名
联系电话
申请退税类型
汇算结算退税□ 误收退税□ 留抵退税□
一、汇算结算、误收税款退税
税种
品目名称
税款所属时期
税票号码
实缴金额
合计（小写）
申请退税金额（小写）
二、留抵退税
增量留抵税额大于零，且申请退税前连续 12
个月（或实际经营期至少 3 个月）生产并销售“非金属矿物
制品”“通用设备”“专用设备”“计
算机、通信和其他电子设备”“医药”“化学纤维”“铁路、船
舶、航
空航天和其他运输设备”“电气机械和器材”“仪器仪表”销售额占全
部销售额的比重超过 50%
是□ 否□
___年___月至___年___月生产并销售“非金属矿物制
品”“通用设备”“专用设
备”“计算机、通信和其他电子设备”
“医药”“化学纤维”“铁路、船舶、航
空航天和其他运输设备”
“电气机械和器材”“仪器仪表”销售额___ ，同期全部
销售额___ ，占比___ %。
连续六个月（按季纳税的，连续两个季度）
增量留抵税额均大于零的起止时间： ___年
___月至___年___月
申请退税前36个月未发生骗取留抵退税、出口退税或虚开增值税专用发票情形
是□ 否□
申请退税前36个月未因偷税被税务机关处罚两次及以上
是□ 否□
自2019年4月1日起未享受即征即退、先征后返（退）政策
是□ 否□
出口货物劳务、发生跨境应税行为，适用免抵退税办法
是□ 否□
本期已申报免抵退税应退税额
2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的增值税专用发票（含税控机动车销售统一发票）注
明的增值税额
2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的海关进口增值税专用缴款书注明的增值税额
2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的解缴税款完税凭证注明的增值税额
2019年4月至申请退税前一税款所属期全部已抵扣的进项税额
本期申请退还的增量留抵税额
如果你已委托代理人申请，请填写下列资料：
为代理相关税务事宜，现授权 ___ （地址）
___ 为本纳税人的代理申请人，任何与本申请
有关 的往来文件，都可寄于此人。
授权人签章：
本申请表是根据国家税收法律
法规及相关规定填写的，我确定它是
真实的、可靠的、完整的。
申请人签章：
以下由税务机关填写
核实部门意见：
退还方式： 退库□
抵扣欠税□
退税类型： 汇算结算退税□ 误收退税□
留抵退税□
退税发起方式：纳税人自行申请□
税务机关发现并通知□
退（抵）税金额：
经办人：
负责人：
年 月 日