本系统内所有内容仅供参考，具体税收政策，办税流程及表单填报要求等以法律法规及相关规定为准。

环境保护税基础信息采集表

环境保护税基础信息采集表
*纳税人名称

(公章)

Xx纸业有限公司

*统一社会信用代码

（纳税人识别号）

（纳税人识别号） 

*是否采用抽样测算法计算
是□ 否□
城乡污水集中处理场所 □
*是否从事海洋工程
是□ 否□
生活垃圾集中处理场所 □
*是否取得排污许可证
是□ 否□
纳税人环保联系人
联系电话
*污染物类别
大气污染物□ 水污染物□ 固体废物□ 噪声□
排污许可证编号
*生产经营场所地址
*有效期起止
*排放口大类
*税源编号

排放口或

噪声源编号

*排放口名称

或噪声源名称

*所在区划
*所在街乡

*排放口位置

或噪声源

位置

排放口地理坐标
排放方式
排放去向

许可证管

控要求

大气污染物

排放口类别

*环境保护

主管部门

经度
纬度
授权声明

 如果你已委托代理人申报，请填写下列资料：

 为代理一切税务事宜，现授权 （地址） （统一社会信用代码） 为本纳税人的代理申报人，任何与本采集表有关的往来文件，都可寄予此人。

 授权人签字：

*申报人声明

本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，是真实的、可靠的、完整的。  

声明人签字：

经办人：
填报日期：
年 月 日
主管税务机关：
受理人：
受理日期：
年 月 日
ml> y> ml>