排放口名称
或噪声源名称
*计税依据或超标
噪声综合系数
*本期应补
（退）税额
（10）=（7）
-（8）-（9）
如果你已委托代理人申报，请填写下列资料： 为代理一切税务事宜，
现授权 （地址） 为本纳税人的代理申报人，任何与本申报表有关的
往来文件，都可寄于此人。
授权人签字：
本纳税申报表是根据国家税收法律法规及相关
规定填写的，是真实的、可靠的、完整的。 声明人签字：
京公网安备
11040102700073号