商业健康保险税前扣除情况明细表
所属期： 年 月 日至 年 月 日 金额单位：人民币元（列至角分）
扣缴义务人（被投资单位）情况
名称
纳税人识别号
商业健康保险税前扣除情况
序号
姓名
身证份件类型
身份证件号码
税优识别号
保单生效日期
年度保费
月度保费
本期扣除金额
谨声明：此表是根据《中华人民共和国个人所得税法》及有关法律法规规定填写的，是真实的、完整的、可靠的。
纳税人或扣缴义务人负责人签字： 年 月 日
代理申报机构（人）签章:
经办人：
经办人执业证件号码:
代理申报日期: 年 月 日
主管税务机关受理章：
受理人：
受理日期: 年 月 日
国家税务总局监制